附件3：

诚信信息异议投诉样表

单位名称

（个人姓名）
统一社会信用代码

（公民身份号码）
单位地址（个人住址）
经办人姓名
联系手机
电子邮箱
经办人公民身份号码
通讯地址
异议或投诉事由

（请详细准确描述异议信息提供单位、信息主要内容、具体异议事项，以及异议原因和依据等并附上证明材料，可另附页填写）
信用承诺	本单位（本人）承诺所填写内容和提交的相关材料真实有效，并愿意承担因内容填写不实或提交虚假材料等而产生的一切后果。

申请人签名：

日期：
备注