附件4：

海南省科研诚信信用修复申请样表

信用修复决定机构名称
经办人
联系电话
信用修复申请人信息
单位名称

（个人姓名）
统一社会信用代码（居民身份证号码）
失信行为处理决定书文号
核实认定的违规事实概要
单位法定代表人*

（联系人）
联系电话*

信用修复机构修复决定
信用修复决定书文号
符合信用修复条件情况	(符合《海南省科研诚信信息管理暂行办法》第十九条信用修复条件
修复决定

☐同意信用修复，该记录转入存档，不再公示

☐不同意信用修复

单位盖章：

日期：
附件	信用修复决定文书PDF格式扫描件，或加盖电子公章的电子版文书
带*号为非必要项

（注：所附行政行为决定文书上已有的信息，本表相应信息无需重复填写；上述信息也可直接通过海南省科研诚信系统首页专用页面填写报送）